Antibióticos y bronquiolitis: Medicina basada en la evidencia o evidencia de lo absurdo.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP 5 de Septiembre de 2007)

El diccionario de la Real Academia Española de la lengua define "evidencia" (Del lat. evidentĭa). f. Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar. De forma que para tener certeza de algo debemos basarnos en pruebas que nos certifiquen la verdad. Aunque, en Medicina existen diferentes grados de evidencia en función de en que tipo de estudios nos centremos, en los últimos años medicina basada en la evidencia es sinónimo de medicina fundamentada en ensayos clínicos aleatorizados o metaanalisis. Los pilares sobre los que se sustentaba la práctica cotidiana de la medicina se han tambaleado en la última década, y como consecuencia se han realizado multitud de estudios que intentan refundar la medicina buscando pruebas absolutamente para todo, originándose en la última década una auténtica epidemia de metaanálisis y ensayos clínicos para intentar demostrar lo que de una forma u otra ya se sabía. 

El agnosticismo médico en el que nos movemos en los últimos tiempos ha dado lugar a que proliferen multitud de estudios que serian impensables en otro tiempo, olvidando que la pregunta objeto de investigación y sobre la que pretendemos obtener respuesta debe ante todo ser pertinente.

El conocimiento de la etiología y etiopatogenia de una enfermedad, servía a nuestros predecesores para elaborar la mayoría de las veces acertadamente pautas de actuación y tratamiento. Con el desarrollo de las nuevas tecnologías y el fácil acceso a la información las recomendaciones basadas en opiniones de expertos se han visto sustituidas paulatinamente por recomendaciones basadas en grados de evidencia mayor, se establecen así varios niveles de evidencia que en una estructura piramidal estaría coronados por los ensayos clínicos aleatorizados y los metaanálisis. 

Las escalas de evidencia científica se basan en la validez interna de los estudios, por tanto tienen que ver con la metodología de los estudios. Debe tenerse en cuenta que validez interna y aplicabilidad de los resultados no siempre son conceptos paralelos. Se debe considerar por tanto la validez externa de los resultados que estamos evaluando. Por tanto, alto nivel de evidencia no siempre conlleva aparejado alta validez externa o aplicabilidad de los resultados; este es sin duda el talón de Aquiles de la Medicina Basada en la Evidencia, razón por lo que no se debe dogmatizar en exceso su aplicación universal a la práctica médica. De forma general, a partir de los diferentes niveles de evidencia, relacionados con los tipos de estudios de donde parte la recomendación se han establecido diferentes grados de recomendación que se resumen en las siguientes Tablas.

Nivel de evidencia	Validez interna de los estudios
Nivel Ia	Meta-análisis de ensayos clínicos Estudios controlados aleatorizados
Nivel Ib	Sólo un estudio controlado aleatorio
Nivel IIa	Estudios controlados sin asignación aleatoria
Nivel IIb	Estudios de cohorte
Nivel III	Estudios de caso-control
Nivel IV	Estudios descriptivos Comités de expertos Conferencias de consenso

Grado de evidencia	Recomendación
A	Nivel de evidencia Ia/Ib (Existe adecuada evidencia para aconsejar o no la opción considerada)
B	Nivel de evidencia IIa/IIb/III (Existe cierta evidencia para aconsejar o no la opción considerada)
C	Nivel de evidencia IV (No existe suficiente evidencia para aconsejar o no la opción considerada)

Veamos un ejemplo, la revisión sistemática realizada por GK Spurling y cols. Extraída de la base de datos Cochrane, sobre el uso de antibióticos en la bronquiolitis aguda (G. K. Spurling, K. Fonseka, J. Doust, and Mar C. Del. Antibiotics for bronchiolitis in children.Cochrane.Database.Syst.Rev. (1):CD005189, 2007); los autores concluyen que no existen evidencias para recomendar el uso de antibióticos en la bronquiolitis aguda; aspecto obvio si consideramos su etiología viral y comprendemos la fisiopatología inflamatoria de las vías aéreas del lactante. Realmente ¿éste metaanálisis era necesario?.

El lector debe conocer que la ausencia de evidencia sobre una materia, generalmente por falta de estudios de calidad, no es igual a evidencia negativa; en el primer caso lo que se deduce es una escasa potencia estadística del metaanálisis; en el segundo los estudios existentes han demostrado suficientemente la inutilidad de una intervención en estudio. 

De cualquier forma, parece claro que la evidencia procede del conocimiento. La medicina moderna posee multitud de recursos suficientemente asentados como para no cuestionar todos y cada uno de los supuestos médicos. No parece razonable en el momento actual dedicar esfuerzos, tiempo y presupuestos a evidenciar lo obvio.

Dr. José Uberos Fernández