(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 29 de Julio de 2006)
De acuerdo con las guías de consenso sobre asma agudo pediátrico, el asma agudo severo se define como la existencia de un rápido empeoramiento clínico del paciente aquejado de broncoespasmo, empeoramiento que viene definido por la existencia de uno o mas de los siguientes criterios:
- Uso de la musculatura accesoria respiratoria.
- Pulso paradójico de mas de 25 mmHg.
- Taquicardia de mas de 100 latidos/minuto.
- Taquipnea de mas de 25-30 respiraciones/minuto.
- Espiración limitada con flujo espiratorio máximo (FEM) disminuido en mas del 50%.
- Saturación arterial de oxígeno menor de 91%.
Este tema ya fue esbozado en su día en Estado asmático en pediatría; M. Oddo, F. Feihl, M. D. Schaller, and C. Perret. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med. 32 (4):501-510, 2006; revisan el manejo de la ventilación mecánica en estos pacientes.
En estos casos la utilización de ventilación mecánica se reserva para los casos en que fallan otras medidas convencionales.
Lo que caracteriza al asma bronquial es la hiperinsuflación pulmonar con un incremento del volumen residual hasta mas de dos veces los valores basales. Las causas debemos buscarlas en una limitación del flujo espiratorio bronquial por el broncoespasmo, el edema y la inflamación.
Como resultado de la hiperinsuflación pulmonar podemos intuir que las fuerzas elásticas de las que depende el flujo espiratorio estarán reducidas de lo que se desprende que el tiempo requerido para completar la espiración estará muy aumentado, solapándose con la inspiración siguiente. Resulta de ello un incremento de la PEEPi (intrínseca). Debe tenerse en cuenta que el pulmón asmático es un sistema no homogéneo donde pueden darse simultáneamente las siguientes situaciones: ausencia de obstrucción bronquial sin hiperinsuflación (A), obstrucción bronquial completa (B), obstrucción bronquial que aparece sólo durante la espiración que induce aumento del PEEPi durante la inspiración (C), obstrucción bronquial parcial presente a lo largo del ciclo respiratorio que origina aumento del PEEPi (D).
El nivel de PEEPi y el grado de hiperinsuflación depende directamente del volumen tidal y del tiempo inspiratorio. En este sentido el objetivo primordial de la ventilación mecánica en las crisis severas de asma es evitar el incremento del PEEPi.
En el trabajo de M. Oddo y cols se extraen varias conclusiones que merecen ser discutidas:
1. Para cualquier valor de volumen minuto, la distensión pulmonar se minimiza utilizando una combinación de bajo volumen tidal y alta frecuencia respiratoria.
2. Para cualquier valor del volumen tidal, la hiperinsuflación pulmonar se minimiza aumentando el tiempo espiratorio, lo que se consigue disminuyendo la frecuencia respiratoria.
Los parámetros iniciales del respirador en las crisis asmática corresponderían a lo que algunos autores han dado en llamar hipoventilación controlada o hipercapnia permisiva y que se resumen en la Tabla adjunta.
Dr. José Uberos Fernández
Comentarios
Publicar un comentario