(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 4 de Febrero de 2006)
Las pleuritis se definen como aquellos procesos inflamatorios de la pleura originados por microorganismos y procesos inflamatorios de origen no infeccioso. Se asocian generalmente con la presencia de dolor con los movimientos respiratorios y la existencia de un ruido de roce pleural en la auscultación. La presencia de un derrame paraneumónico es la forma habitual de presentación de los derrames pleurales, en ella coexiste una infección pulmonar ipsilateral. Estos derrames pleurales pueden ser reactivos al proceso inflamatorio pulmonar, en estos casos las características del líquido pleural son de un trasudado, no existe infección en el líquido de derrame y evolucionan bien sin necesidad de un drenaje permanente en espacio pleural. Hablamos de derrames pleurales complicados cuando el proceso infeccioso se extiende al líquido de derrame pleural, las características macroscópicas del líquido de derrame son las de un líquido espeso, turbio (pus) con recuentos de leucocitos en líquido aumentados. En estos casos hablamos de empiema, requieren drenaje pleural permanente y ocasionalmente toracostomia y decorticación.
Los derrames pleurales y los empiemas se desarrollan a través de tres estadios:
- Estadio de pleuritis sicca. El proceso inflamatorio del parénquima pulmonar se extiende a la pleura visceral y origina una reacción pleurítica local, que es la causa tanto del roce pleural auscultable durante la respiración como del dolor por irritación de la inervación sensitiva de la pleura parietal adyacente.
- Estadio exudativo. El proceso inflamatorio puede originar aumento de la permeabilidad capilar con acúmulo de trasudado en espacio pleural, que es habitualmente claro y estéril con escasos leucocitos, el pH es normal y el LDH es habitualmente inferior a 1000 UI.
- Estadio fibrinopurulento. Este estadio puede desarrollarse muy rápidamente, se forman septos fibrosos que unen ambas paredes pleurales. El líquido de derrame es turbio, con abundantes polimorfonucleares y características bioquímicas de citolisis: pH<7.20, LDH de mas 1000 UI.
- Fibrotorax. Existe proliferación de finbroblastos entre ambas paredes pleurales, originando una cubierta no elástica que dificulta la normal expansión del pulmón durante la respiración.
El artículo publicado por H. Hamm and R. W. Light. Parapneumonic effusion and empyema. Eur.Respir.J. 10 (5):1150-1156, 1997; establece las línea de tratamiento en los diferentes estadios del derrame pleural, que se esquematizan en el siguiente esquema:
Los pacientes con derrame pleural, excepto cuando el derrame es de escasa cuantía, deben someterse a toracocentesis. Los exámenes microbiológicos deben incluir tinción de Gram y cultivos para aerobios y anaerobios. El espectro de microorganismos aislados ha cambiado en las últimas décadas en parte debido a los diferentes regímenes antibióticos utilizados en el tratamiento de las neumonías. Entre los gérmenes Gram positivos los mas comúnmente aislados son Streptococo pneumoniae y Staphilococo aureus; y entre los Gran negativos Haemophilus influenzae, Klebsiella spp, Escherichia coli.
Varias consideraciones e han realizado sobre la valoración del pH del líquido pleural, como norma se considera que aquellos líquidos de derrame con pH inferior a 7.10 deben someterse a drenaje pleural permanente, ya que estos derrames tienen mayor riesgo de desarrollar tabicaciones en espacio pleural y evolucionar hacia un fibrotórax. La sensibilidad y especificidad de cada uno de los parámetros habitualmente analizados en líquido pleural ha sido analizada recientemente por Porcel J. Manuel, M. Vives, A. Esquerda, and A. Ruiz. Usefulness of the British Thoracic Society and the American College of Chest Physicians guidelines in predicting pleural drainage of non-purulent parapneumonic effusions. Respir.Med., 2005; y se esquematizan en la siguiente Tabla:
Las opciones terapéuticas incluyen antibióticos solos, toracocentesis repetidas, drenaje pleural permanente solo o en combinación con fibrinolíticos, decorticación abierta o cirugía toracoscópica.
La administración de tratamiento fibrinolítico intrapleural para evitar la formación de septos intrapleurales fue descrita por primera vez en 1949 por Tillett y Sherry. Recientemente R. Cameron and H. R. Davies. Intra-pleural fibrinolytic therapy versus conservative management in the treatment of parapneumonic effusions and empyema. Cochrane.Database.Syst.Rev. (2):CD002312, 2004; publican una revisión sistemática donde se compara la administración fibronolíticos intrapleurales con la administración de igual volumen de suero fisiológico como placebo. Las dosis de fibrinolíticos utilizadas en los trabajos fueron de 250.000 U de estreptoquinasa en 20 ml de suero fisiológico o 100.000 U de uroquinasa en 100 ml de suero fisiológico durante tres días consecutivos. El drenaje se clampa durante 2 horas. Aunque el número de pacientes en los ensayos controlados incluidos en este metaanálisis es muy pequeño. En estos ensayos, el tratamiento fibrinolítico intrapleural otorga un beneficio significativo comparado con el control de solución fisiológica normal.
A. Jaffe and G. Cohen. Thoracic empyema. Arch.Dis.Child 88 (10):839-841, 2003; analizan las diferentes evidencias existentes sobre las modalidades de tratamiento expuestas y encuentran que las evidencias existentes sobre tratamiento del empiema en adultos no pueden ser extrapoladas a los niños; el empiema infantil y el del adulto son entidades distintas que merecen consideraciones independientes. Bajo este punto de vista, recientemente I. M. Balfour-Lynn, E. Abrahamson, G. Cohen, J. Hartley, S. King, D. Parikh, D. Spencer, A. H. Thomson, and D. Urquhart. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 60 Suppl 1:i1-21, 2005; publican esta guía de práctica clínica sobre manejo del derrame pleural en niños.
- Los derrames abundantes que comprometen la función respiratoria no deben ser tratados con antibióticos solos (Nivel de evidencia D).
- El tratamiento antibiótico inicial debe orientarse para cubrir el espectro de S. pneumoniae (Nivel de evidencia D).
- El tratamiento antibiótico ulterior debe orientarse por los resultados del antibiograma (Nivel de evidencia B). No existe evidencia sobre la duración óptima del tratamiento antibiótico. Evidenciada la mejoría podría mantenerse tratamiento antibiótico oral durante 3-4 semanas (Nivel de evidencia D).
- Los drenajes pleurales deben insertarse por personal debidamente entrenado para minimizar el riesgo de complicaciones (Nivel de evidencia C). La determinación rutinaria de plaquetas y estudio de coagulacion debe realizarse de forma previa en pacientes con factores de riesgo desconocidos (Nivel de evidencia D). Durante el procedimiento puede utilizarse sedación consciente con monitorización continua (Nivel de evidencia D). El punto de inserción del drenaje puede ser el sugerido por la ecografía (Nivel de evidencia C) o en línea medio axilar (Nivel de evidencia D).
- No existe ninguna evidencia de que un mayor calibre del drenaje confiera ninguna ventaja (Nivel d evidencia C).
- Después de la inserción del drenaje debe realizarse radiografía de tórax (Nivel de evidencia D).
- Un drenaje que burbujea espontáneamente en el sello de agua, no debe clamparse (Nivel de evidencia D).
- Un drenaje clampado debe ser inmediatamente desclampado si se advierte ahogo o dolor en el pecho (Nivel de evidencia D).
- Los fibrinolíticos intrapleurales pueden estar indicados en todos los derrames pleurales complicados (Nivel de evidencia B). No existen evidencias de que ningún fibrinolítico sea superior a los otros en adultos, pero sólo la uroquinasa se ha estudiado en niños. La uroquinasa puede administrase cada 12 horas durante tres días (6 dosis en total) a una dosis de 40.000 U en 40 ml de suero fisiológico en niños mayoresde 1 año y a una dosis de 10.000 U en 10 ml de suero fisiológico en niños menores de 1 año (Nivel de evidencia B).
- La organización del empiema en un niño sintomático puede requerir toracotomia y decorticación (Nivel de evidencia D).
- La existencia de una f´situla broncopleural y pioneumotórax puede no requerir tratamiento quirúrgico (nivel de evidencia D). En estos casos el tratamiento con aspiración continua y antibióticos puede obtener resultados satisfactorios.
- Los analgésicos y antipiréticos deben ser utilizados (Nivel de evidencia D).
- La fisioterapia respiratoria podría no estar indicada en pacientes con empiema; sin embargo, la movilización precoz si esta recomendada (Nivel de evidencia D).
- La trombocitosis secundaria (>500.000) se frecuente, la terapia antiagregante no es necesaria (Nivel de evidencia D).
- La escoliosis radiológica secundaria es frecuente pero transitoria y no requiere medidas de tratamiento adicionales (Nivel de evidencia D).
Dr. José Uberos Fernández
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