(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 12 de Febrero de 2010)
La alfa-1 antitripsina es una serina proteasa, efectiva como inhibidor de la elastasa de los neutrófilos, cuando existe un desequilibrio entre los niveles de alfa-1 antitripsina y los de elastasa, se produce un aumento del riesgo de enfisema pulmonar. La deficiencia de alfa-1 antitripsina tiene una prevalencia estimada de 1 caso por cada 3000-5000 personas, parece mas frecuente en poblaciones de origen europeo. En E. K. Silverman and R. A. Sandhaus. Clinical practice. Alpha1-antitrypsin deficiency. N Engl J Med 360 (26):2749-2757, 2009; se realiza una puesta a punto de este defecto, frecuentemente infradiagnosticado.
El diagnóstico de deficiencia de alfa-1 antitripsina se realiza generalmente ante la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o/y enfermedad hepática en el adulto; generalmente puede comprobarse que algunos de estos problemas ya estan presentes en alguno de los familiares en primer grado. La mayoría de las personas con deficiencia de alfa-1 antitripsina heredan dos copias del alelo PI*Z, estas personas o las que tienen un alelo nulo PI* Null tienen ausencia absoluta de alfa-1 antitripsina. Los pacientes homocigotos para PI*Z sintetizan la proteína Z que forma polímeros que bloquean la alfa-1 antitripsina producida en el retículo endoplásmico de los hepatócitos, que son la fuente primaria de alfa-1 antitripsina. La mayoría de las personas sanas tienen 2 alelos de PI*M con niveles normales de alfa-1 antitripsina, los pacientes heterocigotos PIMZ tienen niveles intermedios de alfa-1 antitripsina que puede manifestarse únicamente como un incremento del riesgo de desarrollar broncopatía obstructiva con el paso de los años.
La forma pulmonar de presentación de una deficiencia de alfa-1 antitripsina es un enfisema panacinar de predominio en lóbulos basales; en ocasiones pueden observarse formas que afectan a lóbulos superiores, o de forma menos frecuente bronquiectasias, con o sin enfisema concomitante. El síntoma predominante es la disnea, la tos o la presencia de sibilantes también son frecuentes. El desarrollo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica tiene lugar de forma precoz, característicamente antes de los 30 años.
Las formas de diagnóstico pediátrico se realizan a través de una anomalía en la función hepática, en el 10% de los casos se observa una ictericia prolongada y en el 2% se presenta como insuficiencia hepática que requiere transplante.
La deficiencia de alfa-1 antitripsina permanece sin diagnosticar en un porcentaje importante de la población, se considera que el 1% de los pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina tienen deficiencia de alfa-1 antitripsina. En el diagnóstico de esta deficiencia se utilizan generalmente tres métodos:
1. Determinar los niveles séricos de alfa-1 antitripsina, realizable en la mayoría de los laboratorios, puede considerarse el test diagnóstico inicial, aunque con limitaciones, derivadas fundamentalmente del hecho de que puede no detectar heterocigotos con valores séricos próximos a los límites normales.
2. Fenotipado de la proteína es realizable sólo en laboratorios especializados, se utiliza una técnica de floculación en gel.
3. Los kits comerciales de genotipado permiten identificar la mayoría de las formas anormales de alfa-1 antitripsina.
La formas evolutivas de deficiencia de alfa-1 antitripsina incluyen además de enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad hepática crónica, otras formas menos frecuentes como las vasculitis, primariamente antiproteinasa-3 (granulomatosis de Wegener).
El tratamiento preventivo va dirigido a limitar la exposición de irritantes inhalados, vacunación antineumocócica, antigripal y frente a hepatitis A y B, limitar la ingesta de etanol y otros tóxicos hepáticos. El tratamiento de restitución con alfa-1 antitripsina ha sido aprobado por la FDA para aquellas deficiencias con niveles inferiores a 11 mcMol/L y clínica de broncopatía obstructiva. El coste de este tratamiento alcanza los 150.000$ al año y tiene efectos secundarios moderados entre los que se describen cefalea, disnea, sibilantes y náuseas.
Dr. José Uberos Fernández
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