(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Octubre de 2007)
En el tercer Consenso Pediátrico sobre asma se define el asma como la existencia de sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades menos frecuentes.
El British Thoracic Society Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the management of asthma. 1-98, 2005; establece que el asma en edad pediátrica debe ser sospechada en cualquier niño con disnea, diferenciándola mediante auscultación de los ruidos transmitidos de vías altas. En los niños en edad escolar las pruebas funcionales pueden ayudar, al igual que en el adulto, a establecer el diagnóstico. R. M. Busquets Monge, Montaner A. Escribano, Benitez M. Fernandez, L. Garcia-Marcos, Garde J. Garde, Iborra M. Ibero, Rocamora L. Pardos, Jimenez J. Sanchez, Sanchez E. Sanchez, Ortega J. Sanz, and Asensi Villa, Jr. [Consensus on the treatment of asthma in pediatrics.]. An.Pediatr.(Barc.) 64 (4):365-378, 2006; han publicado este documento consenso para el manejo del asma en edad pediátrica. Esta guía de práctica clínica aporta pocas novedades con relación a los documentos previos (A. Lora Espinosa. Asma en la edad pediátrica, Sevilla:Consejería de Salud, 2003) que establecían el diagnóstico del asma sobre tres criterios: clínico, etiológico y funcional.
Criterio clínico. Síntomas como tos, disnea, disnea con sibilancias, opresión torácica. Signos, que pueden incluir taquipnea, sibilancias, espiración alargada, uso músculos accesorios durante la respiración.
Tres episodios sin límite temporal.
Dos episodios en los últimos 12 meses.
Un episodio que requiera hospitalización.
Criterio de diagnóstico diferencial. Excluir otros diagnósticos probables.
Criterio funcional. Este criterio sólo es aplicable a los niños en los que es posible realizar estudio de función respiratoria mediante espirometria basal y un test de broncodilatación positiva. El patrón obstructivo basal queda definido por:
De todos estos indicadores el mas sensible es el cociente FEV1/FVC < 70% (Nivel de evidencia B). El Dr. J. Roca del Hospital Clínico de Barcelona y el Group European Community Respiratory Health Survey publica en 1998 una revisión de los valores de referencia de función pulmonar según distintos autores. Sobre esta base se han desarrollado diversos programas informáticos que calculan los volúmenes funcionales para cada paciente.
Los valores de flujo espiratorio máximo (FEM) de referencia podemos calcularlos en función de la talla (FEM medido/FEM teórico) x 100 = 80-120%:
- Varones: (5.7 x Talla en cm) - 480
- Niñas: (4.65 x Talla en cm) - 344
Resulta de utilidad adiestrar al paciente para el registro domiciliario de los valores de FEM, se pueden utilizar para ello registros como el que se adjunta. La variabilidad del FEM mayor del 20% mas de tres días por semana, durante 2 semanas ha demostrado discriminar entre asmáticos y no asmáticos (Nivel de evidencia B). El test de broncodilatación supone realizar la espirometria 20' después de aplicar 4 inhalaciones de salbutamol, se considera el test positivo si la variación es mayor del 15%´(Nivel de evidencia B):
| FVC | Normal o disminuido |
| FEV1 | <80% del valor teórico para edad, peso, talla y sexo. |
| FEV1/FVC | <75% |
| FEF 25-75% | <70% |
| FEM | <80% |
Clasificación de la gravedad del asma.
La clasificación del asma bronquial según gravedad, tiene interés como paso previo al tratamiento del asma. Se utilizan tanto los criterios de clasificación de la GINA (2002) para niños de mas 6 años y en menores de esa edad del III Consenso Internacional Pediátrico. Aunque por su simplicidad puede recurrir se a la puntuación del Pulmonary Score, que valora datos clínicos relativos a frecuencia respiratoria, sibilancias y uso de musculatura accesoria.
Se distingue entre crisis de asma leves, moderadas o graves, según que la puntuación obtenida en el Pulmonary score sea de 1 a 3, 4 a 6 y 7 a 9. Sobre la base de la SaO2 podemos hablar de crisis de asma leve si SaO2 >94%, moderada si es del 91-94% y grave si es inferior a 91%. De acuerdo, con el tercer Consenso de Asma en edad pediátrica, la clasificación por gravedad se realiza como asma episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave.
Los algoritmos reproducidos a continuación pueden ser de utilidad en proceso de diagnóstico diferencial de las crisis de broncosespasmo.
Tratamiento.
El tratamiento del paciente asmático se realiza sobre tres principios:
Reducir la exposición a factores desencadenantes. En especial, evitar la exposición familiar al humo del tabaco (Nivel de evidencia B) y alergenos desencadenantes. En el Proceso de asma pediátrico recientemente introducido por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucia como una herramienta mas el control del paciente asmático se le facilita al padre o tutor información sobre como controlar los factores desencadenantes de asma.
Tratamiento farmacológico escalonado del asma, atendiendo a la clasificación de gravedad realizada previamente. Existe suficiente evidencia sobre la necesidad de asociar un corticoide inhalado como tratamiento de fondo a todos aquellos pacientes con asma persistente. El Dr William E. Berger, publica en 2004 una revisión sistemática sobre este tema de recomendable consulta. Los niños de mayores de 5 años que toman corticoides inhalados a dosis mayores de 400 mcg/día de budesonida y en los que no se produce un control adecuado se debe valorar añadir un ß2inhalado de larga acción (Nivel de evidencia A). Según datos extraídos del British Guideline on the management of asthma del año 2003, no se observa mejoría en la administración de corticoide + ß2inhalado de larga acción en un sólo dispositivo o en dispositivos separados (Nivel de evidencia A).
El National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) en su guía del año 2002, publicada por un panel de expertos sobre el diagnóstico y manejo del asma, recordaba los puntos clave del manejo del asma pediátrico que podían resumirse en los siguientes puntos recogidos en su pág. 38:
El tratamiento de elección del asma persistente en todas las edades pediátricas continúan siendo los corticoides inhalados o sistémicos (Nivel de evidencia A).
El tratamiento con inhibidores de los leucotrienos constituyen una alternativa al tratamiento con corticoides inhalados (Nivel de evidencia B).
El tratamiento de mantenimiento con corticoides debe considerarse en todos los niños con tres o mas episodios de disnea de mas de 1 día de duración con afectación del sueño y otros factores clínicos identificables de asma bronquial (nivel de evidencia D). Este criterio modifica las recomendaciones previas que consideraban el tratamiento de mantenimiento cuando los síntomas se referían a mas de 2 veces por semana.
La revisión de la evidencia científica existente sobre el uso de los antagonistas de los leucotrienos en el asma bronquial permite destacar las siguientes revisiones sistemáticas:
F. S. Ram, C. J. Cates, and F. M. Ducharme. Long-acting beta2-agonists versus anti-leukotrienes as add-on therapy to inhaled corticosteroids for chronic asthma. Cochrane Database.Syst.Rev. (1):CD003137, 2005. Concluyen en esta revisión sistemática realizada en adultos que la adición de beta adrenérgicos de larga duración en el asma mal controlada con dosis bajas de corticoides inhalados es superior a la adicción de antagonistas de los leucotrienos.
El metaanálisis publicado por D. Ng, F. Salvio, and G. Hicks. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma in adults and children. Cochrane Database.Syst.Rev. (2):CD002314, 2004; estudia la efectividad en el control del asma bronquial de pacientes adultos y pediátricos de los corticoides inhalados vs antagonistas de los leucotrienos, encontrando una mayor efectividad de los corticoides inhalados en el control del asma bronquial. Concluyen estos autores que los corticoides inhalados deben permanecer como monoterapia de primera línea en el tratamiento del asma persistente.
El ensayo clínico publicado por L. Bjermer, H. Bisgaard, J. Bousquet, L. M. Fabbri, A. P. Greening, T. Haahtela, S. T. Holgate, C. Picado, J. Menten, S. B. Dass, J. A. Leff, and P. G. Polos. Montelukast and fluticasone compared with salmeterol and fluticasone in protecting against asthma exacerbation in adults: one year, double blind, randomised, comparative trial. BMJ 327 (7420):891, 2003; demuestra que la adición de Montelukast a pacientes con asma bronquial mal controlada con esteroides inhalados proporciona un control clínico similar al obtenido con la adicción de salmeterol.
Estas evidencias deberían hacer replantearnos cuál es el lugar que ocupan los antagonistas de los leucotrienos en el manejo terapéutico del asma; los esfuerzos por demostrar superioridad frente a los esteroides como monoterapia no han demostrado que este sea su lugar terapéutico. En tanto, no existan otras evidencias debemos aceptar que su puesto continua siendo, como indican las guías terapéuticas actuales, tratamiento alternativo del asma persistente.
En relación a la indicación cada día mas extendida en nuestras consultas de prescribir los antagonistas de leucotrienos como medicación preventiva de las exacerbaciones del asma bronquial, hay que dejar clara la ausencia de evidencias científicas a este respecto. No existe hasta el presente ninguna justificación para prescribir medicación antiinflamatoria antes de que se produzca la inflamación.
Actividades educativas del paciente asmático. En este punto combiene informar al paciente y cuidadores sobre como afrontar una crisis de broncoespasmo inicialmente. Resultan de utilidad la distribución de folletos informativos donde se individualice el plan de tratamiento inicial del paciente.
- Tratamiento de la crisis de asma grave (estado asmático).
- Inmunoterapia específica. El citado documento consenso publicado por Busquets Monge RM y cols. estable que la inmunoterapia específica esta indicada en:
- Asma episódica frecuente o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alergeno o a un alergeno predominante.
- Cuando los síntomas no se controlan con evitación del alergeno y tratamiento farmacológico.
- Si el enfermo presenta síntomas nasales y pulmonares.
- Cuando el tratamiento farmacológico provoca efectos adversos.
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