Estado asmático en pediatría

(Reseña publicada en la web de la SEPEAP el 2 de Mayo de 2005)

Determinar el grado de distres respiratorio es decisivo en el manejo del paciente asmático. El más importante de los hallazgos auscultatorios es el grado y simetría de los ruidos respiratorios en sus dos fases. En el asma severa la fase espiratoria puede no haber terminado al inicio de la fase inspiratoria, existiendo pequeño movimiento de aire. Se genera por tanto atrapamiento aéreo que disminuye el flujo de aire entre las dos fases respiratorias. En la Tabla I se muestran los criterios de Downes modificados por Ferrés (Ferrés, J. 1988) para la valoración de la gravedad del asma bronquial, que continuan siendo de utilidad como un elemento de control evolutivo del asma grave. Una puntuación de 1 a 4 puntos se considera asma leve, de cinco a siete puntos sugiere asma agudo moderado y más de siete puntos asma agudo grave y la inminencia de fallo respiratorio.

Una PaCO2 normal en un paciente con asma, clínicamente grave, es un signo ominoso, ya que el aumento del volumen minuto debe acompañarse de hipocapnia en la formas menos graves, en las que aún no existe fatiga de la musculatura respiratoria.

Tabla 1. Escala de Doenes, modificada por Ferres.

	0	1	2	3
Cianosis	Inexistente	FiO2 0.21	FiO2 0.4
F. cardiaca	<120	>120
F. respiratoria	<30	31-45	>45
Inspiración	Normal	Desigual	Disminuida
Tiraje	No	Intercostal inferior	Intercostal y aleteo	Costal superior
Sibilancias	No	Fin espiración	Toda inspiración

Criterios de hospitalización del asma.
Deberíamos plantearnos el ingreso hospitalario en todo paciente con asma que reúna alguno de los siguientes criterios:

• Precisar intubación de entrada.
• Tercera visita en mismo episodio.
• Hipoxemia persistente o gradiente alveolo­arterial de O2 alto. Para el cálculo del gradiente alveolo­arterial de O2 se precisa conocer previamente la PAO2 en base a lo siguiente. Siendo P.B. la presión barométrica (760 mmHg a nivel del mar) y la PACO2 se considera básicamente igual a la PaCO2, R es una constante cuyo valor es 0.8.

• Neumonía.
• Neumotórax.
• Peak flow inicial de menos de 60 l/min.
• Tras tratamiento de urgencia imposibilidad de aumentar el Peak flow a más de 200 l/min.
• No mejoría en régimen ambulatorio. 

Tratamiento.

El inicio del tratamiento del estado asmático presupone el fracaso previo de:

• ß2­-inhalados.
• Epinefrina subcutánea.

Control básico. El control básico del niño en estado asmático incluye:

• ECG contínuo.
• Determinación frecuente de T.A. y pulso periférico, la constatación de pulso paradójico de Kussmaul sería un criterio de gravedad clínica.
• Análisis gasométrico.
• Monitorización de la FiO2 inspirada.
• Ajuste hidroelectrolítico y balance hídrico riguroso.
• Regulación y monitorización de la temperatura

Tratamiento farmacológico.

• Salbutamol nebulizado: 0.15 mg/Kg/dosis (máx. 5 mg/dosis) cada 20 min. por un periodo de hasta 4 horas.
• Corticoides: Prednisolona (2 mg/Kg/dosis) cada 6 horas.
• Bromuro de ipratropio: nebulización de 1 ml cada 20 minutos asociado a salbutamol, por un periodo de hasta 4 horas.
• Sulfato de magnesio (IV): 40 mg/Kg dosis única.
• Salbutamol IV: Perfusión a un ritmo de 1 mcg/Kg/min con aumentos de 0.2 mcg/Kg/min cada 20 minutos, en función de la respuesta (máx. 4-8 mcg/Kg/min). La perfusión se prepara con 6 mg de salbutamol en 100 ml de S. Glucosado al 5%: 1 ml/Kg/h equivale a 1 mcg/Kg/min.
• Sedación con midazolam en perfusión a un ritmo de 0.5 mg/Kg/h, asociado a ketamina (bolo inicial de 2-4 mg/Kg, seguido de perfusión de 20-40 mcg/Kg/min; la perfusión se prepara con 60 mg de ketamina en 100 ml de S. Glucosado al 5%: 1 ml/Kg/h aporta 10 mcg/Kg/min.). Según respuesta asociar fentanilo en perfusión a un ritmo de 0.5-10 mcg/Kg/h; la perfusión se prepara con 150 mcg (1 ampolla) en 25 ml de S. Glucosado al 5%: 1 ml aporta 6 mcg.

Ventilación mecánica.

Debe inferirse que la estrategia ventilatoria ideal en la ventilación mecánica del paciente asmático, debe estar dirigida a minimizar la hiperinflación dinámica durante la ventilación con presión positiva. Esta estrategia puede resumirse en los 4 principios que a continuación se mencionan:

• Frecuencia respiratoria relativamente baja.
• Volumen tidal relativamente bajo.
• Ajuste de la velocidad y patrón del flujo inspiratorio, de forma tal que permita maximizar la duración del período espiratorio.
• No aplicación de PEEP.

La prolongación del tiempo espiratorio (Te) puede lograrse mediante la disminución de la frecuencia y el volumen tidal, del incremento del flujo inspiratorio o de la relación inspiración-espiración (i/e). El cuidadoso examen de las relaciones entre volumen, flujo y Te demuestra que el aumento de la velocidad de flujo o la reducción del volumen tidal (Vt) resultan insuficientes para disminuir el tiempo inspiratorio y prolongar el Te dentro de un mismo ciclo. El incremento del flujo inspiratorio es útil cuando se ventila con volúmenes minuto elevados; pero, sin duda alguna, la maniobra más eficiente para prolongar el Te consiste en reducir la frecuencia respiratoria (FR) o el volumen minuto. 

El tiempo requerido para una inspiración completa es una función del flujo y el volumen tidal (Vt); relación esta que se conoce como tiempo inspiratorio (Ti):

Ti = Vt/Flujo

El tiempo durante el cual el paciente exhala (Te), se determina por el flujo inspiratorio y la frecuencia; así, en un paciente cuya frecuencia respiratoria es de 20 respiraciones por minuto y, por ende, su ciclo respiratorio total está dado por 60/20 = 3 segundos, si el volumen tidal es de 0,5 litros y el flujo promedio de 30 litros/min, sus tiempos inspiratorio y espiratorio serían igual a:

Ti = Vt / Flujo = 0,5 / 30 = 0,016 minutos = 0,99 = 1 segundo

Te = Tt – Ti = 3 – 1 = 2 segundos

i/e = 1 / 2 = 0

Los parámetros iniciales recomendados, según la edad del paciente vienen recogidos en la Tabla 2. Incluyen bajo volumen tidal con frecuencia respiratoria baja para permitir un tiempo espiratorio suficiente para evitar la autoPEEP. Volumen tidal: 6-10 ml/Kg; tiempo inspiratorio de 0.9-1.2 sg; FiO2: 100%; flujo medio de 30 litros (Flujo=(Vt x 60 seg)/(ti-Pausa inspiratoria) ); pausa inspiratoria del 10% del ciclo respiratorio; frecuencia respiratoria de 12-18 resp/min; PIP<35 cm H2O. Modalidad respiratoria inicial de volumen control. Valorar extubación si tras retirar sedación y pasar a modalidad de SIMV se precisa una frecuencia de 6-8 resp/min, con PIP<25 cm H2O y FiO2<40%. 

Tabla 2. Parámetros iniciales de ventilación en patología pulmonar obstructiva.

	1-12 meses	1-3 años	3-7 años	7-12 años	Adulto
Modo ventilatorio	SIMV o Controlada
Frecuencia (Ciclos/min)	18-22	15-20	10-15	8-12	6-8
Presión programada	Meseta<30 cm H2O (Pico< 45 cm H2O)
Vol. tidal	8-12 ml/Kg
Tº inspiratorio	0.8-1.2 seg. (I:E< 1:1.2)
PEEP	5 cm H2O
FiO2	<0.6
Onda de flujo	Decelerante
Flujo máx.	12 l/min	20 l/min	30 l/min	40 l/min	60 l/min

Dr. José Uberos Fernández