(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 18 de Marzo de 2007)
En Alberta Medical Association. Guideline for The Diagnosis and Management of Community Acquired Pneumonia:Pediatric. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. www.topalbertadoctor.org , 2006; se propone una guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de la neumonía adquirida en la Comunidad durante el periodo pediátrico, en niños de mas 1 mes. En el año 2002 la British Toracic Society publica su guía de manejo de la neumonía extrahospitalaria: British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 57 Suppl 1:i1-24, 2002; ambas guías se condensan seguidamente.
Definiciones:
Neumonía. Infección aguda del parénquima pulmonar.
Neumonía adquirida en la Comunidad. Neumonía en pacientes que no han sido hospitalizados en los 14 días previos al inicio de los síntomas o ha sido hospitalizado menos de 4 días antes del inicio de los síntomas.
Bronconeumonía. Inflamación de pequeños bronquios y alvéolos peribronquiales.
Síndrome de neumonitis. Niños de 1 a 3 meses, apiréticos que presentan clínica de tos, taquipnea y distres respiratorio progresivo.
Etiología.
La edad es un buen predictor de la etiología de la neumonía. El 40-60% de los patógenos pueden no ser identificados.
Estreptococo pneumoniae es la causa mas común de neumonía bacteriana en la infancia, seguida por Mycoplasma y Chlamidia (Nivel de evidencia B).
En niños mas pequeños los virus son la etiología mas frecuente (Nivel de evidencia B).
En un 20-60% de los casos la etiología no es constatable.
La radiografía de tórax puede no ser necesaria de forma rutinaria en niños con infección lobar no complicada detectada auscultatoriamente (Nivel de evidencia A).
La realización de radiografía de tórax de control sólo esta indicada tras atelectasia, persistencia de la sintomatología o neumonía recurrente (Nivel de evidencia C).
Los reactantes de fase aguda no distinguen entre neumonía de etiología bacteriana o viral y podría no ser necesaria su medida de forma rutinaria (Nivel de evidencia A).
Los estudios microbiológicos no están indicados en el niño con neumonía de la comunidad en tratamiento ambulatorio.
Un hemocultivo debería ser tomado en todos los niños con sospecha de neumonía bacteriana que precise ingreso hospitalario (Nivel de evidencia B).
En niños menores de 18 meses un aspirado nasofaríngeo podría ser cursado para detección de antígenos virales o cultivos virales (Nivel de evidencia B).
La existencia de derrame pleural, incluso en pequeños volúmenes obliga a la toracocentesis con fines diagnósticos (Nivel de evidencia B).
Diagnóstico.
En niños sin signos y síntomas de distrés respiratorio (taquipnea, tos, hipoventilación) el diagnóstico de neumonía puede retrasarse.
Manifestaciones clínicas: Fiebre y escalofríos, tos, dolor toráccico o dolor abdominal, dificultad respiratoria, letargia, sensación de enfermedad, cefalea, nauseas, vómitos y mialgias.
Identificación de factores de riesgo: Infección reciente de vías respiratorias altas, exposición ambiental al humo del tabaco, enfermedad de base cardiopulmonar, neuromuscular o inmunológica, hospitalización en los últimos 3 meses, malnutrición, bajo nivel socioeconómico, prematuridad, fibrosis quística.
Exámen clínico: La triada de fiebre, escalofrios y dolor pleurítico o abdominal sugiere neumonía neumocócica. Además son hallazgos habituales:
Fiebre (>38.5ºC).
Taquipnea: En menores de 11 meses >50 resp/min, de 11 meses a 5 años >40 resp/min, en mayores de 5 años > 28 resp/min.
Signos de uso de músculos accesorios.
Signos de consolidación: disminución de la expansión del tórax, aumento de la palpación de vibraciones vocales, matidez a la percusión, por auscultación se aprecia disminución de la entrada de aire, estertores localizados, roncus bronquiales, roce pleural.
Exploraciones complementarias: La radiografía de tórax se considera el estándar para el diagnóstico de neumonía; sin embargo, sólo en los niños con distrés respiratorio y diagnóstico clínico de neumonía debería realizarse radiografía de tórax. Se recomienda la pulsioximetría en todos los niños con taquipnea y signos de hipoxemia. Se recomienda la realización de un hemograma y hemocultivo en todos los pacientes con sospecha de neumonía bacteriana. La tinción de Gram y el cultivo del esputo puede ser útil en niños mayores. En niños de mas de 2 años de edad puede considerarse la realización de una IgM a Mycoplasma. En niños inmigrantes o en contacto con pacientes tuberculosis se debe considerar la realización de baciloscopia en jugo gástrico para BAR. La realización de aglutininas frías son de valor limitado en el diagnóstico de neumonía por Mycoplasma pneumoniae.
Se recomienda realizar estudio radiológico a todos aquellos niños menores de 5 años con fiebre sin foco, leucocitosis de mas de 20.000 y sin signos auscultatorios de neumonía. En estos pacientes se comprueba la existencia de radiología compatible en hasta un 25% de los pacientes (Nivel de evidencia B). Otros ensayos recomiendan realizar estudio radiológico sólo cuando existe sintomatología respiratoria (Nivel de evidencia C).
Una revisión reciente realizada en lactantes con signos clínicos de bronquiolitis encuentra que la realización de radiografía de tórax no modifica la actitud terapéutica por lo que se debería postopner su realización a los casos con evolución complicada o que precisen intubación (Nivel de evidencia B).
No existe indicación para la realización de radiografías de control en pacientes con neumonía no complicada, siempre que el paciente permanezca asintomático (Nivel de evidencia B, C).
Son criterios de severidad de neumonía adquirida en la Comunidad los siguientes:
Criterios menores:
- Taquipnea.
- Cociente PaO2/FiO2 < 250.
- Infiltrados multilobares.
- Confusión/desorientación.
- Uremia mayor de 40 mg/dl.
- Leucopenia < 4000 cel/mm3.
- Trombopenia < 100000 plaquetas/mm3.
- Hipotermia.
- Hipotensión
Criterios mayores:
- Ventilación mecánica.
- Shock séptico.
Manejo.
Los antibióticos no están indicados en la neumonía viral, bronquiolitis o en la prevención de la neumonía bacteriana. En todos los casos debe procurarse una adecuada hidratación, analgesia y antipiréticos para el dolor y la fiebre, el uso rutinario de antitusígenos no se recomienda. Si existe hipoxemia debe recomendarse oxigenoterapia. El uso de la fisioterapia respiratoria es controvertido en la actualidad.
Se recomienda ingreso hospitalario en los siguientes casos:
- Aspecto tóxico.
- Edad < 6 meses.
- Distres respiratorio severo y requerimiento de oxigenoterapia (SaO2 < 92%, cianosis, taquipnea > 70 respiraciones/minuto).
- Vómitos/deshidratación.
- No respuesta a la antibioterapia oral.
- Inunodeprimidos.
- Mala colaboración familiar en su manejo.
Son indicación de ingreso en UCIP
- Imposibilidad para mantener una SaO2 > 92% con FiO2 >0.6.
- Taquipnea y taquicardia en aumento, evidencia de distres respiratorio en aumento; con o sin aumento de la PaCO2.
- Shock.
- Apnea recurrente o respiración irregular.
El uso de antibioterapia oral parece adecuada para la mayoría de los pacientes. Se reserva la antibioterapia parenteral para el tratamiento de las neumonías en neonatos y pacientes con neumonía severa o complicada. Los lactantes con clínica leve de infección de vías respiratorias bajas no necesitan recibir tratamiento antibiótico (Nivel de evidencia B). Además deben tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
La amoxicilina es el antibiótico oral de elección en las infecciones respiratorias de vias bajas hasta la edad de 5 años. Son alternativas válidas amoxicilina-clavulánico, eritromicina, claritromicina, azitromicina (nivel de evidencia B).
Puesto que Mycoplasma es mas prevalente en niños de mas de 5 años, los macrólidos pueden ser usados como primera línea de tratamiento antibiótico en niños por encima de esta edad (nivel de evidencia D).
Amoxicilina puede ser utilizada como primera línea de tratamiento a cualquier edad si se sospecha St. pneumoniae (Nivel evidencia B).
Si se sospecha S. aureus, un macrólido o la combinación de amoxicilina con cloxacilina es apropiada (Nivel de evidencia D).
Los antibióticos intravenosos están indicados en los casos en que la absorción oral es imposible o existen síntomas severos de enfermedad (nivel de evidencia D).
Los antibióticos intravenosos indicados para la neumonía severa incluyen amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima (Nivel de evidencia D).
En los pacientes que reciben tratamiento antibiótico intravenoso, al antibiótico oral puede ser utilizado una vez se constata mejoría y permanezca afebril (Nivel de evidencia D).
La persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico intravenoso puede indicar el desarrollo de complicaciones (Nivel de evidencia D).
La duración del tratamiento antibiótico recogido en esta guía es de 7 a 14 días para la mayoría de los antibióticos, excepto para la azitromicina que requiere sólo 5 días de tratamiento.
Tratamiento antibiótico ambulatorio en sospecha de neumonía bacteriana
| |
3 meses a 5 años:
| Si no ha recibido antibióticos en los últimos 3 meses: 40 mg/Kg/día (7-10 días). Si ha recibido antibiótico en los últimos 3 meses: 90 mg/Kg/día (7-10 días). |
| 3 meses a 5 años: Alergia a betalactámicos:
| 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día (max. 250 mg) durante 4 días. 15 mg/Kg/día (max. 1000 mg/día) durante 7-10 días. 40 mg/Kg/día (max. 2000 mg/día) durante 7-10 días. |
Mayores de 5 años:
| 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día (max. 250 mg) durante 4 días. 15 mg/Kg/día (max. 1000 mg/día) durante 7-10 días. 40 mg/Kg/día (max. 2000 mg/día) durante 7-10 días. |
Mayores de 8 años:
| 4 mg/Kg/día (max. 200 mg/día) durante 7-10 días. |
Tratamiento antibiótico hospitalario en sospecha de neumonía bacteriana
| ||
Grupo de edad
|
Pacientes hospitalizados
|
Pacientes críticamente enfermos
|
| 1 a 3 meses Síndrome de neumonitis | Azitromicina (vo): 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día (max. 250 mg) durante 4 días.
O
Claritromicina (vo): 15 mg/Kg/día (max. 1000 mg/día) durante 7-10 días.
O
Eritromicina (vo): 40 mg/Kg/día (max. 2000 mg/día) durante 7-10 días. | Azitromicina (iv): 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día durante 4 días.
O
Eritromicina (iv): 40 mg/Kg/día (q/6h) durante 10-14 días.
|
| 1 a 3 meses Neumonía bacteriana | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días. | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días.
O
Cefotaxima: 200 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10-14 días
+
Cloxacilina: 150-200 mg/Kg/día (iv) (q/6h) durante 10-14 días. |
| 3 meses a 5 años | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días. | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días.
+
Eritromicina (iv/vo): 40 mg/Kg/día (q/6h) durante 10-14 días.
O
Cefotaxima: 200 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10-14 días
+
Cloxacilina: 150-200 mg/Kg/día (iv) (q/6h) durante 10-14 días. |
| Mayores de 5 años | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días.
+
Eritromicina (iv/vo): 40 mg/Kg/día (q/6h) durante 10-14 días.
O
Azitromicina (iv/vo): 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día (max. 250 mg) durante al menos 4 días. | Cefuroxima: 150 mg/Kg/día (iv) (q/8h) durante 10 a 14 días.
+
Eritromicina (iv/vo): 40 mg/Kg/día (q/6h) durante 10-14 días.
O
Azitromicina (iv/vo): 10 mg/Kg (primer día), seguido de 5 mg/Kg/día (max. 250 mg) durante al menos 4 días. |
En L. A. Mandell, R. G. Wunderink, A. Anzueto, J. G. Bartlett, G. D. Campbell, N. C. Dean, S. F. Dowell, T. M. File, Jr., D. M. Musher, M. S. Niederman, A. Torres, and C. G. Whitney. Infectious diseases society of america/american thoracic society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin.Infect.Dis. 44 Suppl 2:S27-S72, 2007; se revisa la guía de manejo de la neumonía adquirida en la Comunidad en adultos; entre las principales diferencias de esta guía en relación a las recomendaciones pediátricas figura la indicación de quinolonas cuando existen factores asociados que aumentan la morbilidad.
Seguimiento.
No se recomienda la realización de radiografías de control en pacientes con neumonía no complicada; sin embargo en los pacientes con derrame pleural, neumatocele, abscesos se deben realizar radiografías de control seriadas hasta asegurar su resolución. En un paciente con neumonía no resuelta después de tratamiento debe descartarse tuberculosis. La presencia de neumonía recurrente en la misma localización pulmonar debe sugerir aspiración de cuerpo extraño, malformación congénita o asma. La presencia atelectasias recurrentes en diferentes áreas pulmonares debe sugerir fibrosis quística, aspiración o inmunosupresión.
Los pacientes deben ser revisados a las 48 horas de tratamiento si no existe mejoría (Nivel de evidencia D).
Los pacientes con SaO2 por debajo de 92% deben recibir O2 suplementario para mantener la SaO2 por encima de este nivel (Nivel de evidencia A).
La pulsioximetria esta indicada en todos los niños ingresados en el hospital por neumonía (Nivel de evidencia A).
La sonda nasogástrica debería ser evitada en niños con enfermedad grave y ventilación espontánea (Nivel de evidencia D).
Los fluidos intravenosos si necesarios deben administrarse al 80% de las necesidades basales y los electrolitos deben ser monitorizados (Nivel de evidencia C).
La fisioterapia repiratoria no es beneficiosa y no esta indicada en los niños con neumonía (Nivel de evidencia B).
En 1997, Michael J. Fine publica en New England Journal of Medicine un escore para valorar la severidad de las neumonías adquiridas en la comunidad (M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy, B. H. Hanusa, L. A. Weissfeld, D. E. Singer, C. M. Coley, T. J. Marrie, W. N. Kapoor. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N.Engl.J Med. 336 (4):243-250, 1997). Como adaptación pediátrica del índice anterior Douglas F. Wilson publica: D. F. Willson, S. D. Horn, R. Smout, J. Gassaway, and A. Torres. Severity assessment in children hospitalized with bronchiolitis using the pediatric component of the Comprehensive Severity Index. Pediatr Crit Care Med. 1 (2):127-132, 2000. La definición de los diferentes grados de severidad sirven de base para hacer las comparaciones de respuesta de la neumonía neumocócica al tratamiento antibiótico en mono o terapia combinada. G. W. Waterer, en su artículo Monotherapy versus combination antimicrobial therapy for pneumococcal pneumonia. Curr.Opin.Infect Dis 18 (2):157-163, 2005, en una excelente revisión sobre los diferentes ensayos clínicos realizados con diferentes pautas terapéuticas en neumonías neumocócicas expone las diferentes combinaciones sobre las que se han hecho ensayos y demuestra que la politerapia con una cefalosporina de tercera generación + macrólido sería una buena combinación; sin embargo esta combinación no esta demostrado que sea superior a la combinación de una quinolona + cefalosporina de tercera generación o una quinolona + macrólido (terapias recomendadas en adultos).
Dr. José Uberos Fernández
Comentarios
Publicar un comentario