Neumonías extrahospitalarias: Revisión de la Guía de Práctica clínica. Conveniencia de tratamiento antibiótico en monoterapia o terapia combinada

Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 17 de Diciembre de 2006)

En el año 2002 la British Toracic Society publica su guía de manejo de la neumonía extrahospitalaria: British Thoracic Society. Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood. Thorax 57 Suppl 1:i1-24, 2002. En esta guía se recogen una serie de puntos que merecen ser resaltados:

• Estreptococo pneumoniae es la causa mas común de neumonía bacteriana en la infancia, seguida por Mycoplasma y Chlamidia (Nivel de evidencia B).
• En niños mas pequeños los virus son la etiología mas frecuente (Nivel de evidencia B).
• En un 20-60% de los casos la etiología no es constatable.
• La radiografía de tórax puede no ser necesaria de forma rutinaria en niños con infección lobar no complicada detectada auscultatoriamente (Nivel de evidencia A).
• La realización de radiografía de tórax de control sólo esta indicada tras atelectasia, persistencia de la sintomatología o neumonía recurrente (Nivel de evidencia C).
• Los reactantes de fase aguda no distinguen entre neumonía de etiología bacteriana o viral y podría no ser necesaria su medida de forma rutinaria (Nivel de evidencia A).
• Los estudios microbiológicos no están indicados en el niño con neumonía de la comunidad en tratamiento ambulatorio.
• Un hemocultivo debería ser tomado en todos los niños con sospecha de neumonía bacteriana que precise ingreso hospitalario (Nivel de evidencia B).
• En niños menores de 18 meses un aspirado nasofaríngeo podría ser cusado para detección de antígenos virales o cultivos virales (Nivel de evidencia B).
• La existencia de derrame pleural, incluso en pequeños volúmenes obliga a la toracocentesis con fines diagnósticos (Nivel de evidencia B).

En esta misma guía de práctica clínica se recomienda realizar estudio radiológico a todos aquellos niños menores de 5 años con fiebre sin foco, leucocitosis de mas de 20.000 y sin signos auscultatorios de neumonía. En estos pacientes secomprueba la existencia de radiologia compatible en hasta un 25% de los pacientes (Nivel de evidencia B). Otrosensayos recomiendan realizar estudio radiológico sólo cuando existe sintomatología respiratoria (Nivel de evidencia C).

Una revisión reciente realizada en lactantes con signos clínicos de bronquiolitis encuentra que la realización de radiografía de tórax no modifica la actitud terapéutica por lo que se debería postopner su realización a los casos con evolución complicada o que precisen intubación (Nivel de evidencia B).

No existe indicación para la realización de radiografías de control en pacientes con neumonía no complicada, siempre que el paciente permanezca asintomático (Nivel de evidencia B, C).

Indicación de ingreso hospitalario:

Lactantes:

• SaO2 < 92%. Cianosis.
• Taquipnea > 70 respiraciones/minuto.
• Disnea.
• Apnea intermitente. Quejido.
• Rechazo de la alimentación.
• Bajo nivel socio-cultural de la familia.

Niños:

• SaO2 < 92%. Cianosis.
• Taquipnea > 50 respiraciones/minuto.
• Disnea.
• Quejido.
• Signos de deshidratación.
• Bajo nivel socio-cultural de la familia.

Indicación de ingreso en UCIP

• Imposibilidad para mantener una SaO2 > 92% con FiO2 >0.6.
• Taquipnea y taquicardia en aumento, evidencia de distres respiratorio en aumento; con o sin aumento de la PaCO2.
• Shock.
• Apnea recurrente o respiración irregular.

Tratamiento general

• Los pacientes deben ser revisados a las 48 horas de tratamiento si no existe mejoría (Nivel de evidencia D).
• Los pacientes con SaO2 por debajo de 92% deben recibir O2 suplementario para mantener la SaO2 por encima de este nivel (Nivel de evidencia A).
• La pulsioximetria esta indicada en todos los niños ingresados en el hospital por neumonía (Nivel de evidencia A).
• La sonda nasogástrica debería ser evitada en niños con enfermedad grave y ventilación espontánea (Nivel de evidencia D).
• Los fluidos intravenosos si necesarios deben administrarse al 80% de las necesidades basales y los electrolitos deben ser monitorizados (Nivel de evidencia C).
• La fisioterapia repiratoria no es beneficiosa y no esta indicada en los niños con neumonía (Nivel de evidencia B).

Tratamiento antibiótico.

• Lactantes con clínica leve de infección de vías respiratorias bajas no necesitan recibir tratamiento antibiótico (Nivel de evidencia B).
• La amoxicilina es el antibiótico oral de elección en las infecciones respiratorias de vias bajas hasta la edad de 5 años. Son alternativas válidas amoxicilina-clavulánico, eritromicina, claritromicina, azitromicina (nivel de evidencia B).
• Puesto que Mycoplasma es mas prevalente en niños de mas de 5 años, los macrólidos pueden ser usados como primera línea de tratamiento antibiótico en niños por encima de esta edad (nivel de evidencia D).
• Amoxicilina puede ser utilizada como primera línea de tratamiento a cualquier edad si se sospecha St. pneumoniae (Nivel evidencia B).
• Si se sospecha S. aureus, un macrólido o la combinación de amoxicilina con flucloxacilina es apropiada (Nivel de evidencia D).
• Los antibióticos intravenosos están indicados en los casos en que la absorción oral es imposible o existen síntomas severos de enfermedad (nivel de evidencia D).
• Los antibióticos intravenosos indicados para la neumonía severa incluyen amoxicilina-clavulánico, cefuroxima o cefotaxima (Nivel de evidencia D).
• En los pacientes que reciben tratamiento antibiótico intravenoso, al antibiótico oral puede ser utilizado una vez se constata mejoría y permanezca afebril (Nivel de evidencia D).
• La persistencia de fiebre tras 48 horas de tratamiento antibiótico intravenoso puede indicar el desarrollo de complicaciones (Nivel de evidencia D).
• La duración del tratamiento antibiótico recogido en esta guía es de 7 a 14 días para la mayoría de los antibióticos, excepto para la azitromicina que requiere sólo 5 días de tratamiento.

No se contempla en esta guía de práctica clínica la necesidad de asociar dos antibióticos como tratamiento inicial de un proceso neumónico adquirido en la comunidad. Existen numerosos estudios realizados en los últimos años que sugieren que con la combinación de antibióticos en el tratamiento de la neumonía de la comunidad y por extensión de la neumonía neumocócica, se puede obtener mejores resultados que con la monoterapia. Las razones que parecen estar en la base de estos hallazgos son el incremento de las resistencias bacterianas al antibiótico. Sin embargo, bajo mi perspectiva el panorama microbiológico no puede haber cambiado tanto desde el año 2002, fecha en que se publico la Guía de Práctica clínica que antes he comentado. Si es así una nueva Revisión del tema y una nueva Guía parecen necesarios.

En 1997, Michael J. Fine publica en New England Journal of Medicine un escore para valorar la severidad de las neumonías adquiridas en la comunidad (M. J. Fine, T. E. Auble, D. M. Yealy, B. H. Hanusa, L. A. Weissfeld, D. E. Singer, C. M. Coley, T. J. Marrie, W. N. Kapoor. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N.Engl.J Med. 336 (4):243-250, 1997). Como adaptación pediátrica del índice anterior Douglas F. Wilson publica: D. F. Willson, S. D. Horn, R. Smout, J. Gassaway, and A. Torres. Severity assessment in children hospitalized with bronchiolitis using the pediatric component of the Comprehensive Severity Index. Pediatr Crit Care Med. 1 (2):127-132, 2000. La definición de los diferentes grados de severidad sirven de base para hacer las comparaciones de respuesta de la neumonía neumocócica al tratamiento antibiótico en mono o terapia combinada. 

G. W. Waterer, en su artículo Monotherapy versus combination antimicrobial therapy for pneumococcal pneumonia. Curr.Opin.Infect Dis 18 (2):157-163, 2005, en una excelente revisión sobre los diferentes ensayos clínicos realizados con diferentes pautas terapéuticas en neumonías neumocócicas expone las diferentes combinaciones sobre las que se han hecho ensayos y demuestra que la politerapia con una cefalosporina de tercera generación + macrólido sería una buena combinación; sin embargo esta combinación no esta demostrado que sea superior a la combinación de una quinolona + cefalosporina de tercera generación o una quinolona + macrólido (terapias recomendadas en adultos). Tampoco hay acuerdo sobre cuanto tiempo debe mantenerse la combinación; para algunos autores la combinación debe mantenerse las primeras 48-72 horas hasta comprobar las sensibilidades del microorganismo al antibiótico, una vez conocidas éstas es preferible continuar en monoterapia.

Dr. José Uberos Fernández