(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 21 de Enero de 2011)
El neumotórax se define como la presencia de aire en el espacio pleural en el espacio comprendido entre las dos pleuras (parietal y visceral). El neumotórax primario ocurre en población sana sin patología pulmonar de base. En sujetos con alguna patología pulmonar de base hablamos de neumotórax secundario. El término neumotórax fua utilizado por primara vez por Itard, un estudiante de Laennec, en 1803. El mismo Laennec realizó la decripción completa del cuadro clínico en 1819, en su descripción reconoce que en ocasiones el neumotórax se puede observar en pulmones sanos refiriéndolos en estos casos como neumotórax simple, aunque en su mayoría se trata de neumotórax secundarios a infección tuberculosa. La descripción actual de neumotórax espontáneo primario se debe a Kjaergard y data de 1932. Su incidencia se estima en 18-28 casos por 100.000 habitantes y año en varones y 1.2-6 casos por 100.000 habitantes y año en mujeres. Entre 1991 y 1995 la mortalidad comunicada en Reino Unido era de 1.2 casos por millón de habitantes y año en varones y la mitad de esta cifra en mujeres. En M. Henry, T. Arnold, and J. Harvey. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 58 Suppl 2:ii39-ii52, 2003; se describe la guía de manejo del neumotórax espontáneo y secundario.
En ausencia de patología pulmonar de base la presencia bulllas y vesículas subpleurales, con su posterior rotura parece jugar un papel importante en la patogenia del neumotórax espontáneo. La etiología de estas bullas en pulmones aparentemente sanos no permanece clara. En pacientes adultos hasta un 12% de los casos podría explicarse por la persistencia del hábito de fumar. No parece existir ninguna relación entre la aparición de un neumotórax espontáneo y el ejercicio físico. Se ha relacionado con la presencia de pequeñas obstrucciones de vías aéreas, mediadas por células inflamatorias. El gradiente de presión pleural aumenta desde la base pulmonar hasta el apex, teóricamente esta zona del pulmón esta mas predispuesta a desarrollar bullas subpleurales.
En un intento de estandarizar el tratamiento de los neumotórax primario y secundario, la Sociedad de Neumología Británica publica en 1993 su primera guía de tratamiento. Los pasos que se incluyen en la guía de 1993 que tal vez precisen clarificación son:
1. Aspiración simple vs inserción de un tubo de drenaje (toracostomia) como primer paso en el manejo de neumotórax primario y secundario.
2. Tratamiento de los neumotórax recurrentes.
Las radiografías de tórax en espiración son las pruebas de imagen recomendadas en la evaluación de rutina. Si existe sospecha clínica a pesar de Rx de tórax PA normal puede requerirse una radiografía en decúbito lateral. La TC de tórax se reserva para aquellos casos en que se requiere comprobar la presencia de enfermedad pulmonar con extansas zonas bullosas.
La historía clínica no es un buen indicador de la extensión del neumotórax. En la guía de 1993 se clasifican los neumotórax en tres grados en función de su tamaño:
- Pequeño, cuando se observa una pequeña lengüeta de aire alrededor del pulmón.
- Moderado, cuando existe colapso pulmonar hasta el nivel de los bordes cardiacos.
- Completo, cuando existe un colapso pulmonar total .
Se calcula que un despegamiento de 1 cm en la radiografía de tórax PA, supone un colapso pulmonar equivalente a un 27% del volumen pulmonar del hemitórax, un despegamiento de 2 cm supone un colapso del 50%.
La observación se puede recomendar en aquellos neumotórax pequeños con menos de 1 cm de despegamiento en Rx de tórax PA. En estos pacientes en los que se decide actitud expectante la respiración con altas concentraciones de oxígeno puede reducir la presión de gases en pleura ya que altas presiones parciales de oxígeno reducen la presión parcial de nitrógeno. El ritmo de reabsorción/resolución de un neumotórax espontáneo es de 1.5-1.8% del volumen cada 24 horas.
La aspiración simple se recomienda como tratamiento de primera línea en neumotórax espontáneo. Estas recomendaciones son menos útiles para neumotórax secundario que generalmente precisan de toracocentesis con aspiración continua. En los pacientes en los que la aspiración simple no ha sido resuelto en neumotórax y el volumen de aire aspirado es pequeño pueden realizarse aspiraciones repetidas antes de proceder a la inserción de un catéter con aspiración continua, esta recomendación puede demorarse en los paciente con neumotórax pequeños de menos de 1 cm y neumotórax apicales pequeños. El tubo de drenaje nunca debe ser clampado, una vez cerrada la aspiración debe conectarse a un sello de agua.
No existen evidencias de que los tubos de mayor calibre sean mejores en el manejo del neumotórax que los tubos de menor calibre.
Las presiones pleurales normales son de -8 cm de H2O durante la inspiración y de -3.4 cm de H2O durante la espiración. Se recomienda que la presión de aspiración aplicada oscile entre -10 y -20 cm H2O. El tiempo de medio de resolución de un neumotórax es de 5-8 días, mínimo 2 días. En los casos en los que existe recurrencia del neumotórax se recomienda pleurodesis química o cirugía torácica.
Dr. José Uberos Fernández
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