Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad: ¿Es cuestionable la utilidad de las guías de práctica clínica?

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 25 deTodos los años se diagnostican 156 millones de neumonías en niños menores de 5 años. Para reducir la morbiidad y mortalidad, y disminuir los resultados desfavorables debidos a variabilidad clínica se han desarrollado guías de práctica clínica que sintetizan las mejores evidencias existentes al respecto. En la elaboración de las guías se buscan y seleccionan evidencias de entre los trabajos metodológicamente mas robustos. En un mundo globalizado, es fácil caer en el error al pensar que un ensayo clínico metodológicamente impecable realizado en Pakistan puede ser aplicable a una población atendida en Loja (Granada), y es que en muchas guías de práctica clínica se recogen, analizan y condensan evidencias científicas dispares, procedentes de poblaciones que nada tienen en común desde el punto de vista epidemiológico, por tanto pienso que además de nivel de evidencia debemos de hablar de validez externa de los estudios. Si la validez externa en nuestro medio de los estudios en los que se fundamenta una guía de práctica clínica es baja, la valides de la guía también lo será. G. B. Grant, H. Campbell, S. F. Dowell, S. M. Graham, K. P. Klugman, E. K. Mulholland, M. Steinhoff, M. W. Weber, and S. Qazi. Recommendations for treatment of childhood non-severe pneumonia. Lancet Infect.Dis. 9 (3):185-196, 2009; publican esta guía sobre el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en niños. Para la elaboración de este trabajo se constituye un panel de expertos e investigadores en neumonías. Se intenta dar respuesta a cuestiones como cual es el tratamiento de elección y cual es el tratamiento alternativo, para ello se hace una revisión de la literatura entre los años 1991 y 2008. Se presta especial atención a los articulos referidos a selección del antibiótico y número de dosis y dosis del antibiótico. La fuerza de cada una de las recomendaciones se evalúa por el panel de expertos, partiendo de las recomendaciones de la OMS:

• Amoxicilina es el tratamiento actual de elección para la neumonía de la comunidad.
• Cotrimoxazol puede ser una alternativa aceptable.

Recomendación 1. La amoxicilina es el tratamiento de elección en la neumonía no complicada. La dosis de amoxicilina es de 50 mg/Kg/día dividia en dos dosis durante 3 dias en países con baja prevalencia de HIV y 5 días en países con alta prevalencia de HIV. El cotrimoxazol, a dosis de 8 mg/Kg de trimetoprim puede ser una alternativa aceptable. En esta recomendación se aplican los criterios de diagnóstico clínicos que hacen referencia a la presencia de tos o dificultad respiratoria en presencia de taquipnea, definida como la existencia de una frecuencia respiratoria mayor de 40 respiraciones por minuto en niños por encima del año y mayores de 50 respiraciones por minuto en menores del año. Con este criterio, en ausencia de exploración radiológica se pueden diagnosticar el 80% de las neumonías. Por debajo de los 2 meses, por definición la sospecha de neumonía, sería hacia una neumonía de alto riesgo, debido a su mayor mortalidad. La predicción de los agentes etiológicos responsables de la neumonía es uno de los puntos fundamentales a la hora de seleccionar el antibiótico apropiado. El panel de expertos refiere la etiología bacteriana en el 20-50% de los casos (S. pneumonaie en el 17-37%, H. influenzae 0-31%, S. aureus 1-33%, salmonella no typhi, M. pneumoniae 5%, Chlamidia pneumoniae 3-10%), la etiología vírica la refieren en 9-64%. Los autores reconocen la ausencia de datos relativos a neumonía de la comunidad no hospitalizadas. A este respecto, se centran en los hallazgos microbiológicos, dado que S. pneumoniae y H. influenzae son las bacterias responsables de la mayoría de las neumonías bacterias, la amoxicilina parece el antibiótico mas adecuado. Dado que la primera línea de tratamiento antibiótico debe ser efectiva, realizable y de de bajo coste, según las recomendaciones de la OMS, la amoxicilina parece el antibiótico de elección. Para las recomendaciones e la duración del tratamiento antibiótico, los autores se centran en dos ensayos realizados en la India y Pakistan, donde se compara un régimen de 3 días vs 5 días con igual efectividad. En otro estudio se compara la dosis de 45 mg/Kg vs 90 mg/Kg y tampoco observan diferencias significativas.

Recomendación 2. Los pacientes que mantienen persistencia de fiebre tras 3 dias de tratamiento con amoxicilina pueden recibir amoxicilina a 90 mg/Kg con clavulánico durante 5 días. En los mayores de 3 años se puede considerar la asociación de eritromicina (50 mg/Kg/día en 4 dosis durante 7 días).

En el trabajo comentado, los autores presentan una tabla donde refieren una eficacia in vitro de amoxicilina frente a S. pneumoniae > 90%, cifras que contrastan notablemente con lo que desde hace varios años se viene publicando en la literatura mundial sobre serotipos mas prevalentes de S. pneumoniae, en referencia explícita al serotipo 19A, resistente a amoxicilina en porcentajes mayores al 80%. A este respecto querría terminar esta reseña con un comentario de la Dra. A. Fenol, "debemos considerar cada serotipo de S. pneumoniae como patógenos diferentes". Por tanto la antibioterapia empírica debe adaptarse a los serotipos de las bacterias mas prevalentes y a sus resistencias antibióticas. Febrero de 2011).

Dr. José Uberos Fernández